行業變遷70年 | 探索中的醫改之路

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小麥 Noor
2019-10-05 · 22:05
[ 億歐導讀 ] 回顧新中國成立70年,作為支柱產業的醫療衛生事業取得了重大的發展與成就。在過去風雨交加的70年中,我國醫療體制經歷了些什么,讓我們一探究竟。
醫療保險,醫改 圖片來自“123RF”

1949年中華人民共和國成立以來,在中國共產黨的領導和各族人民努力奮斗之下,我國人們生活質量在不斷提升,醫療衛生和人們健康水平也有了前所未有的提升。回顧新中國成立以來的70年,作為支柱產業,我國的醫療衛生事業取得了重大的發展與成就。在過去70年的醫改歷程值得我們探究歷史發展規律。在過去風雨交加的70年中,我國醫療體制經歷了些什么,讓我們一探究竟。

1949年以來的70年里,我國醫療衛生事業取得的成績斐然:

1949年孕產婦死亡率高達1500/10萬,嬰兒死亡率高達200‰,人均預期壽命僅有35歲;2018年全國孕產婦死亡率下降到18.3/10萬,嬰兒死亡率下降到6.1‰,人均預期壽命達到77.0歲。

醫療衛生基礎設施和條件不斷優化、強化。醫療衛生機構數量從1949年的3670家到2018年的99.74萬家;衛生人員數量從1949年的94.1萬人增加至2018年的1230萬人;衛生機構床位數從1949年的8.5萬張增加至2018年的840萬家。醫療衛生基礎取得了飛躍的進步。

我國70年醫療改革發展歷程,大致可以分為如下三個階段:

第一階段:1949年-1978年的集體主義時期

此階段的醫療衛生制度是建立在社會主義計劃經濟之上———以各級政府提供的公共醫療服務為特征,在城鎮地區由公共財政支持,在農村地區由社區籌款支持。這種平等主義社會模式運用強有力的政府結構來保障健康。農村地區的集體農莊和城鎮地區的工作單元都為其成員提供醫療保健。義務醫療保險和初級保健可以經由集體農莊或單位直達個人。在此條件下,許多不同的治療層級產生了,再加上派遣赤腳醫生提供當地初級保健的創造性舉措,使得整個中國社會的人口健康水平有了顯著改善。這些成就是在低預算環境及一個公共健康投入占國內生產總值(GDP)低得不成比例的社會里取得的,而它們很大程度上要歸功于預防性初級保健措施的應用,以及在“平等主義社會階段”中確保群眾可以通過多種途徑獲取醫療保健。

此階段醫療衛生體系,鄉村衛生站、鄉鎮衛生院以及縣醫院由垂直的行政系統整合成為三層次的系統。縣衛生局對當地醫療服務狀況負責,制訂計劃并分配當年政府預算。縣級機構監管鎮、村設備、提供轉診服務、培訓和高水平的三級醫療。

到20世紀70年代中期,我國已經建成有效的農村醫療體制。體制為一系列的制度安排所支撐,包括得當的設備和人員網絡、社會融資占醫療支出的很大比例,以及協調醫療服務提供者和鼓勵醫療工作者為社區利益服務的機制。

城鎮地區同樣也有與國家財政支持和垂直行政體系相結合、高效率組織管理的醫療體制。與農村地區不同的是,城鎮醫療體制依靠醫療服務機構來組織醫療保障。患者只需要繳付很小一筆費用。醫務人員像農村的赤腳醫生那樣,完成基本初級保健任務,在需要時將病人轉入上級醫療機構。

億歐智庫:1987年前我國農村醫療保障層級

兩種醫療體制中,主要大醫院代表最高級的護理,公共衛生機制則起到這些醫院“看門人”的作用。1980年之前,公立醫院服務費用受政府控制,被維持在極低的水平上(約占實際花費的20%),而政府通過彈性預算為患者提供住院治療補貼,防止醫院陷入入不敷出的窘境。醫院沒有向患者提供不必要且會加重患者經濟負擔的護理或藥物的動機,因為預算限制非常寬松。這項體制奠定了中國現代醫療設施的基礎。

第二階段:1979年-2003年的后集體主義時期

在此階段,中國與其他發展中國家相比,其醫療體制從人均收入角度來看效率較高,但從獲取途徑角度來看卻極不平等。 集體主義時期在中國的終結,伴隨而來的是中國醫療成本的急劇膨脹,令人擔憂的醫療資源高度不平等,以及醫療安全率的不斷下降。醫療服務提供者和患者共同面臨機制缺陷和動機缺陷問題。當前的公共財政體系不甚有效,只能加劇不平等;再加上城鄉差異,都使得上述問題惡化并阻礙了改革進行。

在此階段我國醫療服務水平得到了質的提高。平均預期壽命從1981年67.9歲提高到2003年的71.8歲。1991-2005年,新生兒死亡率從每千人50.2降至19,孕婦死亡率從每千人88.9降至47.7。

在此階段我國的基本醫療系統相對全面,但是醫療服務費用增加,且醫療服務費用支出大多落在了患者身上,政府承擔醫療服務費用部分逐年減少。20世紀80年代初期,全部的機構收入都由政府預算來完成,到了1992年,政府對醫療機構的收入貢獻率已減至35%。預算差額由收取的醫療服務費來補足。

此階段為公共醫療提供資金的責任最終落在了個人身上。這也導致越來越農村患者不愿意尋求醫療救助,越來越多家庭因為疾病而落入貧困。2003年中國國民健康調查顯示,在4級農村地區約有占總人口68%的民眾因為價格原因拒絕尋求醫療救助,大約每年中國有3%的家庭被醫療費用拖入貧困。這和我國醫療保險覆蓋率不足,自費醫療費用高有著極大的關系,并且這一階段的影響至今尚存。

第三階段:2003年至今的新型醫療制度時期

2003年和諧社會思想的提出之時,便一直存在著大量有關如何進行醫改的爭論。2003年,“新型農村合作醫療制度”的引入,以及公共財政“覆蓋農村”戰役的打響,使得更多公共資金被投入到醫療系統中來。我國城鄉居民醫療衛生負擔逐年減少,尋求醫療救助率在不斷提升。

2009年中共中央、國務院發布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》,標志新一輪醫改開始,醫改目標是到2020年,覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度基本建立。

2009-2011年各級政府需要投入8500億元,其中中央政府投入3318億元,主要用于完善新型農村醫療制度、初步建立國家基本醫藥制度、健全基層醫療衛生服務體系、全面建立城鎮居民醫療保險制度,強化公共衛生制度、推進醫藥改革試點等。

2012-2015年,推動支付制度改革、建立重特大疾病保障制度、鞏固完善國家基本醫藥制度。

2016-2020年,致力于建立以公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系和藥品供應保障體系組成的基本醫療制度。

截止2018年醫保基本全覆蓋覆蓋率超過95%,醫保參保人數超過13.5億人。

對醫療衛生的展望:健康中國2030

2016年10月,中共中央、國務院印發了《“健康中國2030”規劃綱要》,提出“三步走”計劃:

到2020年,建立覆蓋城鄉居民的中國特色基本醫療衛生制度,健康素養水平持續提高,健康服務體系完善高效,人人享有基本醫療衛生服務和基本體育健身服務,基本形成內涵豐富、結構合理的健康產業體系,主要健康指標居于中高收入國家前列。

到2030年,促進全民健康的制度體系更加完善,健康服務質量和健康保障水平不斷提高,基本實現健康公平,主要健康指標進入高收入國家行列。

到2050年,建成與社會主義現代化國家相適應的健康國家。

醫療健康作為國家重點發展領域,在將來我國醫藥衛生服務體系將逐步完善。醫療技術和政策結合,醫藥健康產業協調發展,形成圍繞全生命周期的普惠醫療衛生服務體系。


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